エントリーULTIMAルール

氏名(必須)

フリガナ(必須)

保護者様の氏名(※未成年の場合必須)

メールアドレス(必須)

電話番号(必須)

住所(必須)

生年月日(必須)

小・中・高校生の方は学年を教えてください。
▼選択してください小学1年生小学2年生小学3年生小学4年生小学5年生小学6年生中学1年生中学2年生中学3年生高校1年生高校2年生高校3年生

身長(cm)(必須)

普段体重(kg)(必須)

性別(必須)
男女

※ULTIMAのU15は低学年高学年で分かれておりません。
「第1希望（区分）」
U15キックU15ムエタイ一般キック一般ムエタイ
「第1希望（階級）」
・U15
-22.5-25.0kg-27.5kg-30.0kg-32.5kg-35.0kg-37.5kg-40.0kg-42.5kg-45.0kg-47.5kg-50.0kg-52.5kg-55.0kg-57.5kg-60.0kg+60.0kg
・一般
-42.5-45.0kg-47.5kg-50.0kg-52.5kg-55.0kg-57.5kg-60.0kg-62.5kg-65.0kg-67.5kg-70.0kg-72.5kg-75.0kg-77.5kg-80.0kg+80.0kg

「第2希望（区分）」
U15キックU15ムエタイ一般キック一般ムエタイ
「第2希望（階級）」
・U15
-22.5-25.0kg-27.5kg-30.0kg-32.5kg-35.0kg-37.5kg-40.0kg-42.5kg-45.0kg-47.5kg-50.0kg-52.5kg-55.0kg-57.5kg-60.0kg+60.0kg
・一般
-42.5-45.0kg-47.5kg-50.0kg-52.5kg-55.0kg-57.5kg-60.0kg-62.5kg-65.0kg-67.5kg-70.0kg-72.5kg-75.0kg-77.5kg-80.0kg+80.0kg

「第3希望（区分）」
U15キックU15ムエタイ一般キック一般ムエタイ
「第3希望（階級）」
・U15
-22.5-25.0kg-27.5kg-30.0kg-32.5kg-35.0kg-37.5kg-40.0kg-42.5kg-45.0kg-47.5kg-50.0kg-52.5kg-55.0kg-57.5kg-60.0kg+60.0kg
・一般
-42.5-45.0kg-47.5kg-50.0kg-52.5kg-55.0kg-57.5kg-60.0kg-62.5kg-65.0kg-67.5kg-70.0kg-72.5kg-75.0kg-77.5kg-80.0kg+80.0kg

※必ず第３希望までご記入ください。第１希望以外へのエントリーの場合には確認のご連絡をします。

格闘技経歴(※マッチメイクの参考にするので必ず記入してください)

戦績(※マッチメイクの参考にするので必ず記入してください)

栄冠数(※マッチメイクの参考にするので必ず記入してください)

主な獲得タイトル

所属ジム名(必須)

所属ジム名フリガナ(必須)

所属ジム代表者様名(必須)

所属ジム住所(必須)

所属ジム電話番号(必須)

所属ジムメールアドレス

以下に同意します。
　　同意する同意しない
私は、本大会の注意事項・ルールおよび規則を遵守し、正々堂々と試合に臨むことを誓います。また、大会中または大会後に発生した不慮の疾患や後遺症、生命に関わる重大な事故等については、すべて自己責任とし、主催者側に一切の責任を追及いたしません。本大会に関するテレビ放映権、チラシ・ポスター等の掲示物および展示物に関するすべての権利は、大会主催者に帰属することに同意いたします。スポーツ保険については、各自または所属団体において加入するものとします。本申込をもって、ルール表を熟読し、すべての内容に同意の上で出場することを確認いたします。本出場申込書に記載した事項に虚偽がないことを誓約いたします。

出場に関するご要望がございましたら、こちらにご記入ください。

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